1 事故经过
    某供电公司工作班成员刘某在对35 kV某变电站10 kV罗屯线XGN2-10型开关柜（其断面示意图如图1）的456断路器消缺过程中，遇到了操作机构卡涩，合不上的问题。在工作负责人焦某、工作班成员叶某研究解决机构卡涩问题时，刘某擅自从开关柜前柜门取下后柜门解锁钥匙，移开围栏，打开后柜门欲向机构连杆处加注机油，结果触电倒地，经抢救无效死亡。

    2 事故原因
    该事故暴露出责任单位安全工作存在薄弱环节。具体如下：
    一是工作班成员刘某安全意识淡薄，违反电业安全工作规程要求，现场安全措施执行不到位，擅自移开围栏打开开关柜后柜门工作，导致触电，这是事故的直接原因。
    二是工作负责人焦某监护责任不到位，在研究解决机构卡涩问题时，注意力分散，导致工作班成员刘某失去监护。
    三是工作人员安全培训不到位，安全监督管理工作存在漏洞，对临时、分散的小工作现场没有采取有效的安全监督措施。
    四是“两票”制度执行不到位，设备消缺使用的事故应急抢修单为手签版，未通过PMS进行线上流转、审批，且危险点分析不够充分。
    五是设备隐患排查治理不到位，“五防”闭锁管理存在漏洞。10 kV罗屯线原为单电源辐射式供电线路，投运时所带线路为纯负荷线路，其开关柜（XGN2-10型）本身所带机械连锁装置能满足“五防”闭锁要求，但随着线路的手拉手改造，10 kV罗屯线与10 kV道西线改造为手拉手互供线路，在断路器停电而拉手线路带电的情况下，无法闭锁开关柜后柜门，导致事故发生。
    3 解决措施
    一是加强电业安全工作规程学习和培训，增强工作人员安全意识，加大工作现场安全监督力度和反违章力度，全面落实电业安全工作规程各项要求。
    二是梳理技术资料和设备台账，完善相关工作流程，电网、设备运行方式状况发生变化时，及时对安全风险进行分析，各专业部门协调联动，强化安全风险防范措施落实情况监督，消除事故隐患。
    三是规范“两票”制度，特别是规范事故应急抢修单的流转、审批、签发手续，除夜间紧急事故处理外，事故应急抢修单需纳入PMS平台规范管理。
    四是严格消缺责任落实，对小型、分散型和临时性工作，必须有车间或班组管理人员现场到位；夜间抢修工作，办理应急事故抢修单并设专职监护人，且应急事故抢修单必须经专职监护人审核无误。有条件的可以组建安全督察队，加强各类现场到位督察，尤其是做到临时性工作现场督察到位。
    五是增加设备隐患改造资金，将XGN系列及类似开关柜改造为KYN28A-12型金属封闭恺装式开关柜，杜绝安全隐患。
    六是开展XGN系列及类似开关柜专项治理，在开关柜线路侧装设接地刀闸，接地刀闸须与开关柜后柜门闭锁，在未改造之前，如需在开关柜内开展类似工作时，必须在线路狈J设置明显断开点，并采取可靠安全措施后方能进行检修工作。
    七是加强XGN系列开关柜及GGIA（F）, KGN-10等类似XGN型开关柜现场检修工作风险预控措施，确保人身、电网、设备安全。具体措施如下：
      （1）合理安排运行方式，开关柜内设备检修时，必须将断路器及所属线路同时转检修，不得单独安排断路器设备检修，杜绝误碰线路设备。
      （2）加强工作票管理，开关柜内设备检修时，工作票签发人必须在工作票“工作地点保留带电部分或注意事项”栏中，详细注明开关柜现场危险点和采取的安全措施。
    （3）采取在线路侧装设接地线的安全措施，装设接地线时须按照“先接接地端，再开下柜门验电，后接导体端”的顺序进行。
    （4）加强开关柜解锁钥匙管理，严禁擅自使用万用钥匙解锁，类似XGN2-10型开关柜开启下（后）柜门的钥匙须由运行人员统一收集、管理，线路不停电断路器检修时运行人员操作完毕，将后门钥匙收存，工作结束验收送电时带回，并可靠封存，检修过程中不允许打开后门。中间过程若需使用，须工区副主任及以上级别人员同意，不得将解锁钥匙放置在开关柜前柜门处。
    （5）加强倒闸操作管理，在执行“检查设备确在热备用状态、冷备用状态、确无接地短路线及妨碍送电物”等项目时，必须逐项检查并监督落实到位。
    （6）完善安全警示标志，开关柜出线侧柜门，设置“线路不停电严禁开启后门”“主变不停电严禁开启后门”等固定的安全警示标志。警示牌未制作前，先用微机打印警示牌贴在后门上。
    （7）加强运行设备管理，深人排查开关柜安全隐患、危险源及设备缺陷，严格落实反事故要求，新投运的设备防误功能不完善的，不得通过小组验收，严禁投运；已投运的设备存在缺陷隐患的，要制定专项整改计划和措施，确保资金投人。