1 事故经过
    2015年12月9日，某县供电公司10 kV谢安线因雷击造成单相接地短路，当地供电所所长蒋某安排两组人员进行巡线，一组负责主线巡线，另一组由孙某带领3名工作人员到谢安线谢李支线巡线。负责主线巡线的小组完成谢李支线前段谢安线主线巡线后，未发现故障点，然后拉开谢李支线的高压熔断器并取下三相熔丝管，对谢安线恢复送电，并通知了在谢李支线带队巡线的孙某。孙某等人在巡线至谢李支线谢窝电站（并网小水电）时，根据线路故障情况判断，认为故障点可能在谢李支线谢窝电站变压器上，孙某通知谢窝电站停机后，即打算对该变压器进行绝缘测试。9时30分左右，孙某进入该落地变压器的院内，其他工作人员在其后10余米处未进入院内。孙某在未采取任何安全措施的情况下（验电器、绝缘拉杆和接地线放在汽车上），就去拆变压器的高压端子。其他人员听到孙某喊了一声“有电”，立即赶到院内时，发现孙某已触电倒在地上，经抢救无效死亡。
    经查，谢李支线三相高压熔断器中有一相在9月份已损坏，当时用铜导线临时短接，事后没有及时消缺，事故当天在拉开跌落式熔断器时，没有发现临时短接线，导致谢李支线仍然带电。

    2 事故原因及暴露出的问题
    （1）违章冒险作业。孙某在故障巡线中，发现疑似故障点后，擅自变更工作内容，未经工作许可，违章冒险作业是引起事故的直接原因。线路安全规程中明确规定：“事故巡线应始终认为线路带电。即使明知该线路已停电，亦应认为线路随时有恢复送电的可能。”孙某作为这次故障巡线的负责人，擅自变更工作内容，在未履行保证安全的组织措施、技术措施的情况下，就去拆变压器高压端子。这起典型的违章冒险作业造成的人身触电事故，暴露出员工安全意识淡薄。
    （2）安全隐患排查不到位。谢安线在前一次故障处理时违规短接熔断器，设备缺陷未实现闭环管理。对设备缺陷处理不及时，长达3个月时间对短接的熔断器未进行消缺，埋下事故隐患，这是导致本次事故发生的主要原因。
      （3）操作人员停电操作后检查不到位。操作人员在拉开谢李支线高压熔断器、取下三相熔丝管时未对跌落式熔断器实际开断情况进行仔细检查，未能及时发现熔断器有一相被短接。

    3 防范措施
    故障巡线时，线路断路器一般在断开位置，极易误导参加巡线的人员，在巡线人员头脑中形成“线路故障并且线路已停电”的印象。其实，在线路故障的情况下，导线很有可能因断脱而搭在下方带电的设备或线路上，导致线路带电；也可能有倒送电源或开关（断路器）虚断开，造成线路依然带电。
    综上所述，在组织故障巡线时，必须采取以下有效的防范措施：
    （1）严格执行安全规程有关事故巡线的规定，巡线过程中应始终认为线路带电，严格按照规程规定认真检查，发现问题应及时上报，履行工作许可手续后方可组织故障处理。
    （2）故障抢修必须使用工作票或事故应急抢修单，明确抢修的安全措施、抢修步骤和人员安排。
    （3）作业前必须仔细勘察作业现场，落实保证安全的技术措施。加强作业现场安全监督检查，及时纠正违章行为。操作人员进行操作后，要认真检查所操作设备的实际开合情况。