1 事故经过
    2016年7月19日，根据工作安排，由利源公司负责对因洪水冲刷的某县供电公司济河121线30-34号杆之间的电杆进行校正，计划工作时间为7-18时。县供电公司为业主单位，县供电公司所属的集体企业为承建单位，利源公司为外包施工单位。
    7时13分，线路设备管辖单位该县供电公司配电队队长刘某接到电话得知有人触电，随即打电话给利源公司施工负责人钱某询问，但钱某说不清楚，经现场核实后回复电话：在没有停电的情况下有人爬上了济河121线43号钢管塔导致触电。事后调查核实，早上利源公司施工车辆到达施工地点停在马路边，工作人员都在马路边下车待命，工作负责人钱某告知全体工作人员：“现在没有停电，不可以开工上杆作业，我去前面看看他们是否在操作，等我回来再安排工作。"6时55分田某（死者）在现场人员都未发觉的情况下，未经任何人安排和许可，私自爬上济河121线43号钢管塔导致手腕部位触电，现场其他人员立即进行触电急救并将其送到医院，经医务人员抢救无效死亡。
    经事后对施工负责人和现场人员了解情况，死者田某私自爬上的43号钢管塔并不在工作范围内。死者登钢管塔的动机不明，包括其亲兄弟在内的现场人员都证实没有人安排他上杆作业。

    2 事故原因
    （1）死者田某为外包施工单位人员，严重缺乏自我保护意识，安全意识极其淡薄，未经任何人许可和安排，私自爬上带电钢管塔，也未进行验电，造成触电，是事故的直接原因。
    （2）利源公司对员工的安全管理不到位，未扎实有效开展员工安全教育，员工缺乏安全意识，是本次事故的间接原因；利源公司工作负责人钱某平时对工作班组成员监管不到位，死者田某私自爬上杆塔没有被及时制止，是事故的又一原因。
    （3）县供电公司对外包施工队的安全管理不足，未认真履行业主安全责任，集体企业作为承建单位未履行承建单位安全主体责任，外包施工单位未按规定进行严格管理，是事故的另一原因。

    3 暴霉出的问题
    （1）利源公司抢修现场、人员管理混乱。死者田某在现场未经许可擅自登塔，施工负责人及班组人员未能及时发现并制止。田某虽为聘用员工，但不在利源公司人员报备名单中，也未参加利源公司组织开展的安全教育、培训等。
      （2）县供电公司对外包施工队的安全管理不力，未认真履行业主安全责任，对外包单位的安全教育未能尽到监管职责，未严格落实劳务分包人员“同进同出”的要求；对外包队伍施工人员缺乏及时有效的监督和检查，对人场证管理要求落实不到位。
      （3）作业前准备工作不规范。7月18日下午配电队刘某与利源公司施工负责人钱某到现场布置工作任务，但未严格履行现场勘察和交底手续，未仔细交代现场设备运行情况、临近带电部位和危险点，也没有严格执行工作票双签发制度。
    （4）县供电公司对工程的发包管理不规范，资质审查不严格，对施工单位的人员情况未能进行严格审查，工程存在层层转包现象。
    （5）县供电公司没有严格执行《关于加强电网建设改造工程施工外包安全管控的指导意见》，业主项目部和施工项目部形同虚设，人员配备不足，且未认真履责到位。
    （6）县供电公司作业计划管控刚性不强，未按月计划、周安排、日管控要求进行作业计划管控，未严格执行检修计划工作规定。该项工作虽已列人日工作计划中，但在实际工作中却按照临时抢修工作进行。
    （7）县供电公司集体企业作为工程承建方，未规范组建施工项目部，劳务分包的工程未落实“同进同出”的要求，工程管理存在以包代管的现象，对外包工程施工安全管控不力，对外包施工现场安全检查不到位，违章查处不力。

    4 防范措施
    （1）立即中止利源公司在该县范围内承接的电力安装工程，取消其今后参与该县电力工程建设资格，将该项目的项目经理及施工人员列入公司黑名单。
    （2）县供电公司立即停工整顿。各层级组织开展安全学习活动，重点学习事故案例、安全生产规程规定，结合“三查三强化”工作和部门班组工作实际，组织开展讨论，剖析存在的问题和不足。全体员工结合岗位职责，针对安全职责履行、制度执行、隐患排查、违章查处等方面，制定改进措施。
    （3）全面开展外包队伍排查及整顿工作。清查所有外包单位人员资质、安全教育落实情况，报备的关键人员即项目经理、安全员、技术员应与现场作业人员一致。
      （4）严格执行入场证制度。严禁没有人场证的人员参加施工，对尚未办理入场证的外包施工队伍，在规定时间完成补办手续，否则不予办理复工。
    （5）规范组建业主项目部和施工项目部。规范承建单位与发包单位安全管理关系和安全工作行为，严格执行双签发制度，严格落实两个项目部的管理职责。
    （6）严格落实“同进同出”管理要求。对劳务分包工程配备“同进同出”安全监督人员，履行监督检查义务，建立在建农网工程施工项目部“同进同出”安全监督人员管理台账。
    （7）加强生产计划管理和执行刚性。实行生产计划月度审查会和周生产工作例会制，对月度计划和周工作安排进行审核把关，并通过信息平台进行发布。
      （8）严格落实作业现场到岗到位制度。加强对日报准确性的考核，各管理部门对次日现场作业点分布、作业风险程度等应真正做到心中有数。每周制定到岗到位监督计划，明确风险管控和到岗监督重点。
    （9）加强安全稽查及反违章工作。将业务强、有经验的人员充实到县供电公司安全稽查大队。安全稽查大队对每天的施工现场开展全天候巡查。对各层级保证体系到岗到位及违章情况进行检查、通报、处理，同时将安全稽查及违章情况进行每周通报，并做好监督整改。
    （10）强化安全教育培训。按照国家电网公司要求，做好各专业的安全培训和考试考核工作，采取集体普考、随机调考、现场抽考等多种形式，对公司各级人员、外包单位关键人员进行安全规程考试，不合格一律不发入场证，不得上岗，不得使用。