1 事故经过
    2016年7月25日，某汽车制造企业3号涂装配电室2号变压器（干式变压器）故障跳闸，故障记录为过电流保护三段动作跳闸，两相短路。跳闸后，工作人员对变压器进行了两次强送电，但没有成功，打开变压器外壳柜门后发现，变压器W相低压铜排有熏黑的现象，高压绕组内部有裂纹，高压绕组分接头处有放电痕迹，判断W相绕组绝缘击穿。

    2 事故调查分析
    联合生产厂家对变压器进行检测，变压器变压比和直流电阻正常，但变压器绝缘已损坏，无法修复。
    变压器10 kV侧固体绝缘柜故障记录显示，自6月3日投运以来一个多月的时间内，该变压器多次发生故障，故障类型也较复杂。
    （1）6次重瓦斯保护动作跳闸。此保护实际为变压器带电开门跳闸，主要为防止人员误人带电间隔，造成人员触电伤害。6次跳闸事件集中发生在变压器短路故障发生前的时间段内，说明在故障前，柜内断路器多次分合闸。断路器多次分合闸虽不至于造成变压器损坏，但多次冲击对变压器的安全运行是不利的，也是严重违反变压器运行规程的。
      （2）3次短路故障。记录显示，第一次故障时三相电流分别是235,190,174 A；第二次故障时三相电流分别是563,837,1 200 A ;第三次故障时三相电流分别是985, 1 092, 1 377 A。三相电流一次比一次大，特别是第二次故障时W相电流达到1 200 A、第三次故障时W相电流达到1 377 A，说明W相故障最为严重，这与变压器W相绕组外部有一道宽约10cm黑色痕迹相吻合。
    （3）2次高温报警。现场勘察发现，变压器低压出线铜排绝缘护套高温变形、开裂，低压进线柜互感器塑料外壳高温变形。该现象说明变压器绕组长期处于高温状态，绕组高温通过低压出线铜排向外传导，导致母排绝缘及母排设备损坏。
    经查阅调度运行信息，故障当日正值连续阴雨天气，空气湿度较大，变压器室内没有空调及其他有效通风措施，室内温度在50℃以上。变压器日负荷最大值稳定在2 100 kVA，基本处于满载运行状态，反映出变压器运行环境较恶劣。

    3 防范措施
    （1）委托专业机构对厂内使用的同批次变压器进行检测。重点对变压器过载能力、温升特性等相关技术特性进行检测，以判断变压器质量是否满足国家标准要求，是否能安全可靠运行。
    （2）组建安全管理组织机构。由用户组建安全生产领导组织机构，明确安全生产负责人，配备相应数量的电气运维人员，每日召开安全生产布置会，分析解决运行中存在的安全问题。
    （3）建立规范的安全管理制度和操作规程。运维人员应熟练掌握电力设备的运维知识和操作技能，严格执行电力设备安全工作规程一、电力设备运行规程等相关规章制度。
    （4）定期对运维人员进行安全知识和操作技能的培训和考核。此次发生的故障充分暴露了现场运行管理的不到位。如发生变压器故障跳闸后，在没有查明跳闸原因的情况下多次强送电，虽然不能排除变压器质量问题，但多次强送明显导致故障加剧。
      （5）建立巡视检查工作制度，加强设备巡视。运维人员应每日查看设备运行状况，记录运行数据和运行状况，对运行设备进行红外测温，发现缺陷及时消缺，坚决杜绝设备带病运行。